Норберт Магазаник



В последнее время многие врачи стали уподобляться правоверным мусульманам. Те непрестанно восклицают «Нет Бога, кроме Бога, и Мухаммед пророк его!» А наши коллеги твердят «Нет медицины, кроме доказательной, и верить надо только ей!» Наиболее ревностные из них организуют даже общества доказательной медицины, чтобы отделиться от остальных - дремучих невежд и обскурантов и показать, что только они лечат пациентов на истинно научной основе.
На самом же деле, единственным и неизменным критерием нашей профессии на протяжении многих тысячелетий было, помогает ли больному данное лекарство или операция, или же нет. Оценку результатов лечения невольно и постоянно производит каждый врач. И если скромные практические врачи приходят к выводу, что это новшество не помогает, то оно уходит в забвение, несмотря на все ученые статьи и рекламу. Вот почему стремление к достоверности не является чем-то новым в медицине.
Еще Гиппократ в своем первом афоризме предупреждал, что «удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение затруднительно». Все наши великие предшественники отлично это понимали. Они делали свои выводы на более чем скромном по нынешним меркам количестве наблюдений и не пользовались современными статистическими методами. Зато они компенсировали эти недостатки вдумчивым анализом и многолетней проверкой, прежде чем решались поделиться результатами со своими собратьями.
Так, Дженнер (Edward Jenner, 1749—1823) во время эпидемии натуральной оспы заметил, что доильщицы коров, заразившиеся коровьей оспой, потом не заболевали натуральной человеческой оспой. Одну такую доильщицу Дженнер убедил дать себе привить натуральную оспу и получил отрицательный результат. В течение двадцати лет он продолжал наблюдения, и только потом (в 1796 г.) он решился привить одному мальчику сначала коровью, а потом настоящую оспу. Убедившись в успехе вакцинации, он смелее стал производить дальнейшие опыты, но опубликовал результаты лишь спустя два года.
Точно так же поступил и Withering (1741-1799), который подарил медицине дигиталис. В 1775 г. один из его пациентов погибал от водянки. Withering считал случай безнадежным, но больной воспользовался снадобьем какой-то цыганки и поправился. Заинтересованный Withering разыскал эту цыганку, чтобы узнать состав снадобья. Он проверил каждую составную часть и выяснил, что действующим началом является наперстянка. Затем он перепробовал на 163 больных разные части растения, разные способы употребления и разные дозировки. Только через десять лет он опубликовал результаты своих исследований.
Эти врачи использовали скромные и примитивные методы, но их логические заключения не опровергнуты вот уже двести лет! Разве это не шедевры доказательной медицины? Её современные методики впечатляют, но полученные с их помощью результаты являются только видимой вершиной айсберга всех наших знаний. Модное стремление к максимальной доказательности еще не делает медицину какой-то другой. Доказательная медицина – это та же самая медицина, которой обучали прежде, просто это более зрелая, более знающая медицина.
Извечное стремление к новому в нашей профессии вызвано тем, что все мы знаем и чувствуем, как мало мы знаем. Вот почему методы доказательной медицины, уже показавшие свою пользу, получили такое широкое распространение. Но надо всегда помнить, что даже самые массовые, тщательно спланированные исследования не гарантируют от ошибочных заключений. Ведь исследования делают люди, а людям свойственно ошибаться. Поэтому даже если современная медицина гордо называет себя доказательной, мы не должны ослаблять свою критическую настороженность. Надо выискивать возможные ошибки даже в ней, в противном случае наша погоня за новизною навредит больным.
Начну с самого невинного: доказательная медицина – это термин новый, модный, и потому его применяют и к месту, и не к месту. Так, в первые послевоенные годы модным увлечением был Павловский нервизм. Его «внедряли, как картофель при Екатерине», как выразился Б.Л. Пастернак (или как Н.С. Хрущев внедрял кукурузу, если взять более свежий пример). В результате у одного больного диагностировали «расхождение первой и второй сигнальной системы» (!); на вскрытии нашли мозговую опухоль…Но мода, как и молодость – это недостаток, который проходит сам по себе.

Вот еще пример, к чему может привести увлечение доказательной медициной, если не умерять его здравым смыслом. Недавно в British Medical Journal (BMJ 2009;338:b1665) опубликована большая статья трех английских профессоров. Это суммарный обзор, или, как теперь говорят, мета-анализ 147 отдельных исследований, посвященных одному вопросу – действительно ли медикаменты против повышенного артериального давления уменьшают вероятность инфарктов миокарда и мозговых инсультов. Всего, таким образом, было охвачено 985 000 человек (!!!) – величина громадная даже по меркам доказательной медицины. Сводные данные подверглись тщательной статистической обработке, представлены многочисленные графики и таблицы. Всё это создает впечатление большой надежности и достоверности. Но вывод авторов статьи буквально ошеломляет. Для того чтобы спасти человечество от сердечно-сосудистых катастроф, они предлагают давать небольшие дозы гипотензивных средств (всё равно каких) ВСЕМ ЛЮДЯМ СТАРШЕ 55 ИЛИ 60 ЛЕТ ПОГОЛОВНО без всякого измерения артериального давления!!! Правда, при более внимательном чтении оказывается, что никто из авторов не занимается практической лечебной работой: один из них – профессор эпидемиологии, другой – профессор медицинской статистики, а третий – профессор «экспериментальной и профилактической медицины». Вдобавок, двое из них несколько лет тому назад запатентовали некую комбинацию статина, трех гипотензивных средств, аспирина и аскорбиновой кислоты, утверждая, что эта смесь уменьшает риск сердечно-сосудистых катастроф у всех лиц старше 55 лет…
Но есть и более серьезные основания для бдительности и критической настроенности. Самая очевидная из них – это жульничество, от которого не спасает даже термин ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ медицина.
Антидепрессант ребоксетин (reboxetine) был разрешен к применению в Великобритании, Германии и в других европейских странах с 1997 г. после массовых исследований, доказавших не только его эффективность, но и преимущества перед другими антидепрессантами. Исследования эти были проведены, вроде бы, по всем правилам доказательной медицины. И вдруг совсем недавно (13 октября 2010 г.) в он-лайн издании солиднейшего British Medical Journal (BMJ) были опубликованы результаты тотальной проверки 13 исследований, которые и послужили основанием к разрешению этого нового лекарства к продаже. Детальное изучение всех протоколов обнаружило, что из обследованных 4098 больных в отчеты были включены данные только 1065 человек (26%), а результаты 3033 (74%) человек были отброшены! Если же учесть результаты по ВСЕМ БОЛЬНЫМ, то оказывается, что новое лекарство ничуть не активнее, чем плацебо, и, вдобавок, обладает рядом нежелательных побочных действий!
Авторы этого разоблачительного отчета меланхолически замечают: «Публикуемая литература склонна преувеличивать пользу и преуменьшать недостатки, потому что положительные результаты публикуют чаще и раньше, чем отрицательные результаты. Таким образом, впечатление о лекарстве на основании литературных данных может оказаться искаженным».
Французский врач А.Залманов (1875-1964) опубликовал в Париже в 1958 г. очень интересную книгу «Тайная мудрость человеческого организма» (в Москве её перевод появился в 1966 г.). Он пишет: «Почему каждый честный врач теперь пугается, когда почта приносит бесчисленные проспекты разнузданной химической промышленности? Потому, что в начале нашего века каждое новое лекарство представляло собой плод, результат тщательных наблюдений клиники над больным. Создатели лекарств были бескорыстны, они не пользовались материальными благами от своих открытий. Теперь химическая промышленность организовала непристойную рекламу, чтобы навязывать врачам каждый день, чуть ли не каждый час, новые лекарства и новые методы, и эта реклама захлестывает даже медицинскую литературу» …
Но даже исследования, честно проведенные с самыми лучшими намерениями познать истину, не гарантируют от ошибок: ведь делают эти исследования люди, которые хотят помочь больным. Это похвальное желание делает медиков пристрастными: они преувеличивают полезные результаты и не замечают нежелательные факты.
Вот свежий пример. В 1995 году было объявлено о «научном прорыве в лечении остеоартрита и ревматоидного артрита». Прежде врачи чаще всего применяли с этой целью аспирин, ибуфен, напроксин, индометацин и т. п., - так называемые нестероидные противовоспалительные средства (NSAIDs). Все эти лекарства обладают серьезным недостатком: при длительном применении они иногда вызывают язвы, кровотечения и даже перфорации в желудочно-кишечном тракте. Долгое время полагали, что избавиться от этого нежелательного побочного эффекта нельзя, ибо он связан с самим механизмом их действия: эти вещества подавляют фермент циклооксигеназу (cyclooxygenase – СОХ), который, с одной стороны, участвует в процессах воспаления, но с другой – защищает слизистую желудка и кишечника. В дальнейшем оказалось, что есть две разновидности СОХ: СОХ-1 имеет отношение к защите слизистых, а СОХ-2 влияет на воспаление. Традиционные нестероидные противовоспалительные средства подавляют как СОХ-1, так и СОХ-2. В результате специальных работ было синтезировано несколько веществ, которые преимущественно подавляли только СОХ-2. Появилась возможность воздействовать на воспаление, не причиняя вреда органам пищеварения.
Гигантские фармацевтические корпорации (Пфайзер, Мерк) энергично взялись за дело. Они получили разрешение федерального агентства США по контролю за лекарствами – FDA, наладили массовое производство двух лекарств CELECOXIB (CELCOX) и ROFECOXIB (VIOXX), организовали интенсивную рекламную кампанию не только в медицинских журналах для врачей, но и в газетах, чтобы сами больные стали требовать новое чудо-лекарство, субсидировали дополнительные клинические исследования с целью доказать преимущество этих новых, революционных средств. Затраты оправдались. Несмотря на дороговизну (месячный курс лечения селекоксибом стоит в восемь раз больше, чем месячный курс напроксина), селекоксиб в 1999 г. стал одним из «лекарств-бестселлеров» в США (JAMA, 1999, vol. 282, p. 1961).
И вдруг 30 сентября 2004 года FDA распорядилось немедленно изъять из продажи VIOXX! Оказалось, что это лекарство заметно увеличивает частоту инфаркта миокарда. Как же мог случиться такой конфуз в наш просвещенный век доказательной медицины? Анализ показывает, что причин несколько.
Контрольное бюро FDA — это очень серьезная организация, и большинству его решений можно доверять. Но в последние годы специальный закон разрешил FDA взимать с фармацевтических компаний плату за свои проверочные исследования. Это, конечно, улучшило финансовое благополучие организации, но появился стимул делать таких исследований побольше. В результате срок рассмотрения каждой заявки уменьшился вдвое, но качество заключений, по-видимому, пострадало:
теперь приходилось аннулировать ранее выданные разрешения в три раза чаще…
Несовершенной оказывается и система регистрации нежелательных побочных реакций. Столкнувшись с осложнением, практический врач не всегда увязывает его с определенным лекарством. В результате часть осложнений остается необъясненной и не доходит до других медиков. Впрочем, даже если причинная связь ясна, врач не всегда готов сообщить этот факт. Фирма, выпускающая лекарство, должна по идее тщательно следить за его дальнейшей судьбой и собирать все тревожные случаи. На деле фирмы часто скрывают неудобные факты, если они кажутся несущественными: ведь в проект вложены сотни миллионов долларов. Наконец, многие крупные клинические испытания осуществляются благодаря финансовой поддержке этих самих фармацевтических компаний.
Современные массовые исследования гипнотизируют своим охватом громадного количества больных и внушительными статистическим выкладками. Но попробуем представить в подробностях, как такое массовое исследование происходит на самом деле, и к чему это может привести. Для того, чтобы подтвердить преимущества нового противовоспалительного средства рофекоксиб перед прежним напроксеном, 2785 человек получали три месяца новое лекарство, а 2772 человека – старое лекарство (Ann. Int. Med. 2003; 139:539). Перед началом эксперимента, затем спустя полтора месяца и в конце (через три месяца) каждого участника вызывали на личный осмотр и проводили соответствующие анализы. Этим и ограничивался личный контакт исследователя с испытуемым (слова «врач» и «больной» здесь как-то неуместны). При подведении результатов оказалось, среди прочего, что в контрольной группе (старое лекарство) возник всего один инфаркт миокарда, тогда как в основной группе – пять случаев. Но при сопоставлении с громадными размерами групп это осложнение кажется весьма редким, а разница статистически недостоверной (Р > 0, 2). Поэтому организаторы исследования сочли возможным пренебречь этим неприятным фактом.
А теперь представим себе обычного семейного врача, который решил дать это же новое средство одному из своих больных по поводу болей в суставах. Спустя неделю больной сам пришел на прием к нему и пожаловался на учащение приступов стенокардии. Доктор сначала не связал это с новым лекарством и просто усилил противоангинозную терапию, которую больной получал и ранее. Однако жалобы продолжались. Доктор снова изменил лечение, но безуспешно. Тогда он встревожился и направил больного в больницу. К сожалению, в тот же день возник инфаркт. Больничные врачи тоже не связали инфаркт с новым лекарством: ведь в литературе таких данных еще не было. Но у семейного врача остался неприятный осадок в душе и подозрение, что эти два события как-то связаны между собой. Он отлично понимает, что утверждать это с определенностью нельзя: это всего-навсего один случай. Но своему следующему больному с остеоартритом, особенно, если у него есть вдобавок ишемическая болезнь сердца, он вряд ли назначит это лекарство.
Можно, конечно, обвинить этого врача в том, что он недостаточно проникся идеями новой, доказательной медицины: ведь вероятность того, что и у второго больного тоже возникнет инфаркт, ничтожно мала. Но я назову его поведение разумной осторожностью. Она проистекает не из трусости, а из высокого чувства ответственности за судьбу пациента, который доверился ему. Для такого врача каждый больной – это не просто ещё одна статистическая единица в обширном исследовании, а живой человек. Вот почему он так внимательно относится ко всем его особенностям и к его индивидуальной реакции на лечение, тем более, когда она оказывается неожиданной. Он не отмахнется от неприятного сюрприза, как от случайности и не будет ждать, пока этот сюрприз повторится еще несколько раз, чтобы только тогда сделать правильный вывод. Он поступит так потому, что этот случай слишком памятен ему в мельчайших деталях: ведь больной повторно обращался, а он оказался не на высоте. Лично я предпочел бы лечиться именно у такого доктора…
Наконец, массовые исследования, которыми так гордится современная доказательная медицина, таят в себе изъян особого рода. У каждого больного есть свои индивидуальные особенности. Один больной стар, другой молод, у третьего наклонность к аллергическим реакциям, у четвертого недостаточность сердца, у пятого диабет, шестой алкоголик и т.д. Эти подробности сбивают врача с толку и затрудняют лечение. При массовых исследованиях эти индивидуальные особенности взаимно уничтожают друг друга. Остается лишь то, что характерно для всей группы в целом. Врач получает картину болезни, свободную от всяких ненужных примесей. Точно также он получает надежные рекомендации, как надо лечить эту болезнь в её чистом виде.
Такие знания хороши для учебника, но всё дело в том, что врачу всякий раз приходится лечить не болезнь в её чистом виде, а реального больного, у которого всегда есть какие-то осложняющие моменты. Энтузиаст доказательной медицины привыкает относиться к своим больным просто как к однородным представителям громадной группы. Каждый из них представляется ему как бы еще одной молекулой того же самого вещества, которые ведь ничем не отличаются друг от друга. Поэтому когда какому-то больному рекомендуемое лечение не помогло, это не слишком огорчает доктора: что поделаешь, ведь статистический разброс неизбежен. Да, этому больному не повезло, зато большинству других стало лучше, а это главное. Поэтому такая неудача его ничему не учит, он и дальше будет поступать точно так же – лечить болезнь в её чистом виде, а не того беднягу, который просит помощи у него в данный момент.
Ведь на самом-то деле, мы ВСЕГДА, ВСЯКИЙ РАЗ лечим не среднестатистического больного, а конкретного человека со всеми его индивидуальными особенностями. А эти особенности могут влиять как на картину болезни, так и на исход лечения. Как и насколько они влияют – труднейший вопрос, и на него нет общего ответа: всякая особенность влияет по-своему. Можно, конечно, пренебречь ими и действовать строго по инструкции; так нередко и поступают, чтобы облегчить свою работу. Но не лучше ли взять в расчет эти особенности и приспособить универсальную рекомендацию к нуждам именно того больного, который только что пришел в наш врачебный кабинет?
Увы, такое индивидуальное, «кустарное» решение не будет полностью удовлетворять требованиям доказательной медицины. Однако ведь по самой своей специфике врачевание – занятие штучное, вроде изготовления скрипок. Доктор каждый раз вынужден принимать решения и действовать, не имея всей, да к тому же еще и абсолютно достоверной информации. Например, в одном случае анамнез сомнителен, а то и вообще отсутствует (больной без сознания); в другом - нет возможности или времени провести полное лабораторное исследование; в третьем результаты анализов ложатся в промежуточную область, и могут быть истолкованы по-разному. Трудности такого рода имеются постоянно.
Чтобы справиться с ними и безотлагательно начать лечение, врач и сейчас, в эпоху доказательной медицины (уверен, что и через сто лет – уже в двадцать втором веке) вынужден решать многие вопросы в одиночку, самостоятельно и приноравливать рекомендуемое в учебниках лечение к своему больному, опираясь только на свой здравый смысл и свой прошлый опыт. Здесь мы подходим к вопросу о ценности индивидуального опыта.
Когда главной опорой медицинского знания делают массовые исследования, то невольно начинают пренебрегать тщательным анализом отдельных наблюдений и индивидуальным врачебным опытом. Вот что пишет об этом солиднейший американский журнал JAMA 1992; vol. 268, p. 2420-25: «Доказательная медицина развенчивает (de-emphasizes) интуицию, несистематизированный клинический опыт и патофизиологические объяснения как достаточные основания для принятия клинических решений».
Но ведь главное, что отличает зрелого, хорошего врача от начинающего и тем более от студента, это не количество прочитанных им книг и написанных им статей, а именно наличие собственного опыта. У каждого врача есть яркие или необычные случаи в своей личной практике, которые научили его многому, причем гораздо крепче и основательнее, чем книги или статьи. Дело в том, что эти конкретные случаи окрашены его, врача, собственными переживаниями и размышлениями. Именно из таких бесчисленных встреч с больными один на один, из отдельных наблюдений, ошибок и удач складывается индивидуальный опыт – главный капитал каждого врача. Так было и так будет всегда, и никакой, самый головокружительный прогресс не может изменить это утверждение.
Конечно, врач непременно учитывает в своей работе также и коллективный медицинский опыт, но он его рассматривает в свете собственного опыта. И чем богаче собственный опыт, тем лучше может врач использовать коллективные знания в лечении того конкретного больного, которым он занимается именно сейчас. Вот это сознательное индивидуализирование в каждом отдельном случае, а не слепое следование общим рекомендациям и отличает искусного врача от заурядного ремесленника.
Из только что сказанного следует еще один важный вывод. После того, как ученые химики синтезировали новое лекарство и выяснили на животных, против какой болезни оно действует, наступает очередь клинических фармакологов установить, в какой дозе оно подходит для лечения людей. На этой стадии также используют методы доказательной медицины. Для этого на достаточно многочисленных группах добровольцев испытывают различные дозы нового вещества. Наиболее оптимальную дозу фирма – изготовитель вписывает во вкладыш к лекарству, а лечащий врач, не задумываясь, использует именно её, да и как иначе: ведь она получена методами доказательной медицины! На самом же деле, скорость всасывания, расщепления и выделения принятого лекарства, интенсивность его воздействия на различные органы и системы – всё это также является индивидуальной особенностью каждого человека. Простейший пример – один пьянеет уже от маленько рюмки вина, а другой сохраняет почти полную трезвость после целой бутылки!
Следовательно, доза в учебнике является только ориентировочной. Иногда врачу приходится в результате тщательного и вдумчивого наблюдения за своим больным либо увеличить, либо уменьшить рекомендуемую дозу и, таким образом, подобрать наилучшую ДЛЯ ДАННОГО БОЛЬНОГО дозу…
Я хотел бы закончить эти – боюсь, еретические - размышления словами знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна (Bernard Lown), в которых он суммировал свой более чем шестидесятилетний врачебный опыт. В своем персональном блоге он написал 23 марта 2011 г.:
«Доктора гордятся тем, что они практикуют доказательную медицину. Но это самая простая её часть. Гораздо труднее практиковать индивидуализированную медицину. Еще труднее заниматься таким лечением, которое связывает воедино два человеческих существа. А настоящее чудо возникает только тогда, когда больной позволяет доктору взглянуть поглубже в свои глаза» …
В этом эссе частично использованы материалы из моей книги «Диагностика без анализов и врачевание без лекарств» М., 2014. Электронный вариант книги можно получить совершенно бесплатно, написав по адресу [email protected]