Савенко Людмила Михайловна
Врач-психиатр высшей аттестационной категории отделения пограничных состояний № 4
ГБУЗ «Луганская республиканская клиническая психоневрологическая больница»


П о с т т р а в м а т и ч е с к о е стрессовое расстройство (ПТСР) – психическое расстройство, развивающееся вследствие мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера, сопровождающееся экстремальным стрессом.
Симптомы ПТСР проявляются в разных формах и в разное время после травматического события. Они могут быть физическими, эмоциональными и поведенческими. Некоторые из наиболее распространённых проявлений включают:
Воспоминания и флешбеки травматического события (ночные кошмары, где больной видит ситуацию травмы, повторяющиеся мысли и образы, связанные с травмой). Часто флешбекам могут приводить стимулы в различных модальностях, даже запахи. Например, девушка в автобусе может унюхать пот рядом стоящего мужчины, что погрузит её в воспоминания об изнасиловании. В такие моменты человек может быть абсолютно отстранён от реальности и реагировать неадекватно, как будто он действительно переносится в событие прошлого. Отсюда все истории про ПТСР, когда больной, например, принимает свою жену за солдата вражеской армии и убивает её.
1.Избегание ситуаций, напоминающих о происшествии (пациенты стараются избегать мест, людей или деятельностей, которые могут привести к воспоминаниям о травме;
2.Гипервозбудимость - беспокойство, раздражительность, проблемы со сном, повышенная чувствительность к звукам и свету; по сути, у больных ПТСР можно наблюдать и все симптомы тревожного расстройства.
3.Негиватные мысли и изменение самооценки. После случившегося больные часто берут вину на себя. Например, командир у которого погиб весь взвод от взрыва, может считать виноватым именно себя, также как и девушка, которая может верить, что её изнасиловали именно из-за её поведения или она может считать, что она какая-то не такая или ничтожная из-за того, что судьба обошлась так именно с ней. Таким образом наиболее частыми ощущениями при ПТСР являются чувства вины, стыда, беспомощности, отчаяния и депрессии;
4. Повышенная чувствительность к стрессу (сильные эмоциональные реакции на стрессовые ситуации, не связанные с травмой). Человек может вспыхнуть агрессией ни с того ни с сего или наоборот уйти в депрессию.
5.Проблемы с памятью и концентрацией. Причём, это обусловлено реальными анатомическими изменениями в мозге.
6.Физические симптомы (мигрени, боли в теле, проблемы с пищеварением).
Если обобщить, то можно выделить две группы симптомов при ПТСР Это первичные симптомы в виде диссоциации, когда в психику человека вторгаются элементы травмы, которые он не контролирует: всё те же флешбеки, ночные кошмары, рефлекторные реакции защиты. И вторичные, которые связаны с отношением в проблеме. В частности, у индивида могут формироваться негативные эмоции относительно проблемы, например он может испытывать стыд или вину за произошедшее. Наконец у них активируются механизмы избегания травматических триггеров и ситуаций, что является серьёзным препятствием к выздоровлению.
Симптомы возникают обычно в течение шести месяцев от стрессового воздействия, а в качестве пусковых факторов выступают события, способные вызвать дистресс у любого человека, т.е. природные и техногенные катастрофы, угроза жизни, нападение, пытки, изнасилование, военные действия, теракты, свидетельство гибели другого, смертельные заболевание. В этом смысле мы имеем принципиальное отличие от тех травм, которые в большинстве случаев лечат частные психотерапевты и психоаналитики.
При П о с т т р а в м а т и ч е с к о м стрессовом расстройстве ПТСР очень высока коморбидность, т.е. сочетание с другими расстройствами, такими как паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, социальная фобия, специфические фобии, диссоциативные расстройства, большое депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, зависимости и др.
Типы ПТСР
Также можно разделить типы ПТСР в зависимости от преобладающих симптомов.
тревожный тип: навязчивые мысли, кошмары, проблемы со сном, приступы повышенной раздражительности и тревожности, которые могут перерасти в панические атаки;
1.астенический тип: апатия, безразличие к происходящему, отсутствие эмоций и желаний;
2.дисфорический тип: мрачное настроение, подавленность, недовольство, раздражительность и агрессия, в том числе по отношению к близким;
3.Истерический тип: желание привлечь внимание окружающих, демонстративное поведение, плохое расположение духа, пессимизм, повышенная внушаемость и самовнушаемость;
4.соматоформный тип: физические проявления, такие как неприятные ощущения в теле, расстройства пищеварения, потливость, сухость кожи, головные боли, боли в сердце и учащённое сердцебиение.
Также ПТСР разделяется по продолжительности.
1.Острое ПТСР – симптомы длятся от нескольких дней до месяца после травмирующего события. Этот тип чаще всего проходит самостоятельно или после непродолжительной психотерапии.
2.Хроническое —ПТСР симптомы продолжаются более месяца после травмирующего события. Этот тип требует длительной психотерапии и, возможно, медикаментозного лечения.
3.Отсроченное ПТСР— симптомы не проявляются сразу после травмирующего события, а возникают спустя месяцы или даже годы. Этот тип может быть связан с тем, что человек подавляет воспоминания о событии или не осознаёт связь своего состояния с ним.
Причины ПТСР
Понятно, что причиной ПТСР являются психические травмы и сильные потрясения, связанные с угрозой жизни, но остаётся вопрос, как подобные события приводят к симптомам, которые описаны выше.
Этот процесс с позиции нейробиологии подробно исследовал голландский психиатр Бессел Ван Дер Колк. Он указал, что в момент травмы у нас происходит рассинхронизация деятельности префронтальной коры и лимбической системы. В момент травмы миндалина гиперактивируется и подавляет деятельность префронтальной коры, а также гиппокампа, ответственного за нормально запоминание.
В итоге воспоминания не интегрируются в общую сеть памяти, а миндалина остаётся гиперактивна, воспроизводя воспоминания с крайне сильным эмоциональным окрасом, что заставляет больного прибегать к стратегиям избегания, которые, однако, лишь вредят процессу исцеления.
Дело в том, что диссоциативные симптомы, вторгающиеся мысли и флешбеки – это по сути попытка психика интегрировать травматические воспоминания, однако индивид не позволяет этому происходить, так как не углубляется в них, а наоборот избегает.
При этом, могут использоваться как внешние стратегии избегания, когда человек избегает триггерных ситуаций (например девушка, пережившая изнасилование отказывается общаться с мужчинами), так и внутренние (например, когда она старается отвлечься при мыслях о травме)
Таким образом формируется порочный круг: психика воспроизводит ситуацию травмы, индивид применяет стратегию избегания и испытывает облегчение, воспоминания не интегрируются, а его стратегия закрепляется. Интересно и то, что при долгом нахождении в таком состоянии гиппокамп ответственный за нормальное воспоминание начинает физически усыхать и становится меньше в размерах. Это сказывается и в целом на психическом состоянии человека и приводит к ухудшению памяти.
Лечение ПТСР
Обычно это ряд этапов :

Первый этап: обеспечение безопасности, стабилизация, навыки саморегуляции. Данный этап необходим для дальнейшего перехода к технике экспозиции, которую такой больной может просто не выдержать без предварительной подготовки.
Этап может проходить в разных вариациях, например в КПТ вас могут обучить прогрессивной релаксации и техникам дыханию, на гештальте вас научать укореняться в тело и там искать опору, в гипнотерапии вы также скорее всего начнете в прогрессивной релаксации и техники безопасного места. При этом сам факт первоначального информирования о функционировании расстройства и целях терапии уже является вариантом подготовки клиента к работе.
Второй этап – это экспозиция, которая также может проходить в разных вариантах в разных направлениях. В психоанализе и КПТ – это обычно детальный пересказ травмы. В гештальте сюда могут добавлять и телесное проживание, клиенту может предлагаться совершать телесные движения, которые он не совершил в момент травмы. В гипнотерапии клиенту также будут предлагать погружаться в травму и перепроживать ее.
Также могут применяться и другие техники внутреннего проживания, например клиенту может быть предложено пересказать ситуацию травмы от первого лица, а затем с позиции наблюдателя или других участвующих лиц, для чего может использоваться, например техника пустого стула в гештальте или работа с субличностями из ISF.
И, конечно, здесь может применяться техника ДПДГ, десенсибилизации и проработки путем движения глаз, собственно, это единственное расстройство для которого она реально рекомендована.
Однако работа идет не только с внутренним избеганием, но и с внешним. Клиенту предлагается составить список болезненных для него триггеров, а затем встретиться с ними. Например, для ветерана войны – это может быть банальный просмотр фильма о войне, для девушки, пережившей изнасилование – это может быть знакомство с мужчинами.
При этом надо понимать, что в отличии от работы с вытесненной травмой, которую все вокруг убирают за один сеанс, работа с травмой при ПТСР обычно длиться до 10 сеансов. Также надо понимать, что это более тонкая и щадящая работа чем, например при стандартной гипнотерапии, когда клиента без подготовки погружают в травмирующий эпизод.
Причем связано это не только с состоянием пациента, но и опасностью для терапевта, так как опять же такой больной может слишком погрузиться в свои воспоминания и начать неадекватно реагировать. Отсюда создаются и специальные протоколы выведения человека из подобного состояния, когда терапевт призывает клиента оставаться здесь и сейчас.
Третий этап, который на самом деле может идти параллельно со вторым подразумевает интеграцию человека в жизнь и работу. Здесь важной задачей является изменение его я-концепции и суждений о себе. Опять же такая работа может проходить как через формальные техники изменения мыслей и убеждений из КПТ, так и через контакт с терапевтом, предлагаемый в глубинных направлениях психотерапии.
Другой важной задачей является интеграция человека в социум, а также избавление от коморбидных расстройств, в том числе от различных зависимостей.
И конечно для лечения ПТСР используется и фармакотерапия. В частности, применяются антидепрессанты, такие как пароксетин, сертралин, флуоксетин, венлафаксин, которые помогают снизить интенсивность интрузий, чувствительность к стимулам, вызывающим повторное переживание травмы, уменьшить аффективные нарушения и стабилизировать настроение. Но опять же назначать такие препараты должен только врач.

Самопомощь при ПТСР
В наших видео я всегда буду приводить раздел самопомощи, однако, надо понимать, что в тяжелых случаях вам в любом случае придется обращаться к специалисту. Вот несколько шагов, которые могут помочь:
1.Поддержка окружения. Поделитесь своими чувствами с близкими людьми, которые могут оказать вам поддержку. Если таких близких у вас просто нет, найдите специальную группу поддержки, которые достаточно часто создаются для больных ПТСР.
2.Управление стрессом: Практикуйте методы релаксации, такие как глубокое дыхание, йога, медитация, чтобы снизить уровень стресса.
3.Физическая активность: Регулярные физические упражнения способствуют выработке эндорфинов, улучшая настроение и общее самочувствие.
4.Отказ от вредных привычек: Ограничьте употребление алкоголя и кофеина, так как они могут усугубить симптомы ПТСР.
5.Борьба с фобиями. Важно идти навстречу своим страхам и искать ресурсы для их преодоления. В этом смысле, если, например, девушка подверглась изнасилованию, то ей бы стоило не отъедаться, чтобы мужчины не обращали на нее внимание, а сходить на курсы самообороны и купить газовый баллончик, таким образом приобретя уверенность в себе.
Крайне важно, чтобы человек не замыкался на себе и своей травме, а выходил в жизнь и находил в ней для себя что-то важное, и тогда наверняка травма просто отойдет на второй план.